Il quadro clinico descritto dai pazienti e la capacità di risposta al trattamento medico sono inquadrabili in un test di valutazione numerico, il totale del punteggio indica la gravità del reflusso.
È affidata ad un percorso diagnostico a step successivi, ognuno rivolto ad indagare un aspetto diverso di questa condizione.
I StepValutazione clinico-anamnestica con MRGE test
Questionario Reflusso
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II StepEGDS Esofagogastroduodenoscopia
Si esegue con uno strumento flessibile a fibre ottiche (gastroscopio) provvisto di una telecamera collegata ad un monitor su cui si visualizzano le immagini e ci permette di vedere:
1) Lo stato infiammatorio della mucosa esofagea
Viene generalmente distinta in gradi, seguendo una scala che prende il nome di classificazione Los Angeles.
Grado A: una o più perdite di mucosa (erosioni) della lunghezza di non più di 5 mm.
Grado B: almeno un’erosione più lunga di 5 mm senza continuità tra le pliche mucose (pieghe longitudinali della membrana dello stomaco).
Grado C: almeno una perdita di mucosa con continuità tra due o più pliche, ma coinvolgenti meno del 75% della circonferenza esofagea.
Grado D: più perdite di mucosa che interessano almeno il 75% della circonferenza esofagea.
2) Sede e tenuta dello sfintere esofageo inferiore
Si utilizza la classificazione di Hill della valvola esofagogastrica che fornisce gradi endoscopici (I-IV) correlati con la competenza anatomica della giunzione gastroesofagea ed hanno implicazioni dirette per la gestione e la prognosi della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD).
Grado I-II: indicano una valvola normale o quasi normale.
Grado III-IV: riflettono una valvola significativamente indebolita o incompetente, associata ad una pressione del LES inferiore, una maggiore esposizione acida, una maggiore prevalenza di ernia iatale e un rischio maggiore di esofagite erosiva ed esofago di Barrett.
3) Presenza di Esofago di Barrett
È una condizione patologica in cui le cellule della parte inferiore dell’esofago vengono sostituite da una mucosa simile a quella presente all’interno dell’intestino, in risposta alla risalita costante dei succhi gastrici. L’epitelio anomalo risulta essere una condizione pre-cancerosa, in quanto le cellule possono tendere ad una replicazione incontrollata. Necessaria in questa condizione l’esecuzione di prelievi bioptici per la accurata valutazione istologica. Vista l’invasività dell’esame e l’importanza di valutare con accuratezza tutte queste specifiche endoscopiche della MRGE è importante utilizzare farmaci che creano una sedazione profonda al paziente, permettendo così una tranquilla visualizzazione della mucosa e la corretta possibilità di eseguire eventuali prelievi bioptici.
La mucosa colonnare esofagea, o sospetto Barrett endoscopico, appare rosa salmone con endoscopia a luce bianca e quindi su di essa si possono eseguire biopsie mirate all’identificazione della metaplasia intestinale, indispensabile per la diagnosi definitiva d’esofago di Barrett.
Usando lo stesso metodo utilizzato per la classificazione di Los Angeles dell’esofagite esistono i “Criteri di Praga C & M” per la definizione endoscopica del Barrett:
- C (Circonferenziale): Indica la lunghezza in cm della mucosa di Barrett, misurata dalla giunzione esofagogastrica (JEG) fino al margine superiore del tratto in cui la metaplasia è presente a 360°.
- M (Massima): Indica la lunghezza in cm della massima estensione della mucosa di Barrett dalla JEG (inclusi i prolungamenti a “fiamma” o “lingue”).
- Misurazione: Entrambe le misure si effettuano a partire dall’apice delle pliche gastriche (JEG).
La diagnostica endoscopica dell’E.B. è oggi migliorata grazie alla tecnologia NBI (Narrow Band Imaging) una tecnica ottica avanzata che utilizza un filtro che trasforma la luce bianca in bande strette di luce (blu e verde) che vengono maggiormente assorbite dall’emoglobina, rendendo i vasi sanguigni scuri e ben definiti rispetto alla mucosa circostante. Questa tecnica aumenta notevolmente il contrasto e permette una migliore differenziazione del cambio di struttura mucosa in modo da orientare meglio le biopsie verso zone particolarmente sospette.
Il protocollo di sorveglianza per l’Esofago di Barrett (EB) è basato sul grado di displasia istologica che indica una alterazione dello sviluppo cellulare o tissutale, caratterizzata da crescita anomala, perdita di uniformità (pleomorfismo) e disorganizzazione strutturale. E’ una condizione pre-neoplastica o un “adattamento” patologico, può essere lieve, moderata o severa.
- Assenza di displasia: endoscopia ogni 3 anni se l’Esofago di Barrett è >1 cm.
- Displasia di basso grado (LGD): confermata da patologo esperto, endoscopia ogni 6 mesi per il primo anno, poi annuale.
- Displasia di alto grado (HGD): trattamento endoscopico (es. resezione o ablazione) o sorveglianza stretta a breve termine.
- Esofago di Barrett < 1 cm: la sorveglianza non è generalmente raccomandata
Scheda EGDS
III StepManometria Esofagea ad alta risoluzione
La manometria esofagea è stata da sempre l’indagine per indagare la motilità dell’esofago ed il tono de suoi sfinteri. Per tanto tempo si sono usati dei sondini posizionati nel naso a perfusione con acqua, purtroppo si potevano avere dei valori alquanto difficili da estrapolare e considerare come veritieri.
La Manometria ad Alta Risoluzione (High-Resolution Manometry)
Consiste in un notevole sviluppo tecnologico, ottenuto attraverso l’uso di sondini dotati di un elevato numero di sensori e collegati ad computer con software dedicato in grado di trasformare le pressioni in tonalità di colore diverso e costruire così un grafico semplice da interpretare. Questa nuova tecnologia, oltre a velocizzare l’esecuzione dell’esame, ne migliora sensibilmente la capacità di discriminazione delle varie alterazioni motorie. Per semplificare, la differenza tra la vecchia e la nuova manometria è come vedere la luna con il cannocchiale o con il telescopio!
Ovviamente questa estrema accuratezza diagnostica ne ha enormemente aumentato il suo utilizzo nella pratica clinica perché ci fornisce moltissimi dati.
- Sulla motilità dell’esofago, che corrisponde alla capacità che l’esofago ha di difendersi dalla risalita del succo gastrico. Questo valore è determinante per capire, eventualmente, quale tipo di plastica antireflusso si può realizzare per correggere il difetto.
- Sulla conformazione dell’apparato cardiale, sia della sua lunghezza totale (almeno 5 cm), sia della sua porzione addominale (almeno 2 cm).
- Sull’eventuale presenza di ernia jatale.
- Sul tono pressorio di quelle strutture di chiusura dello stomaco; in questo caso abbiamo una valutazione statica, ovvero in condizioni di riposo come si trova la porta senza la spinta.
Come si esegue l’esame
Il paziente deve essere a digiuno dalla sera precedente e deve aver interrotto da almeno una settimana l’assunzione di medicinali che influiscono sulla motilità esofagea (procinetici). Gli altri farmaci possono essere assunti regolarmente (in caso di dubbio consultare il medico). La manometria si esegue in regime ambulatoriale, con il paziente cosciente. Non è possibile eseguire sedazione perché, oltre ad essere necessaria la collaborazione del paziente durante tutto l’esame, l’effetto miorilassante interferirebbe con la motilità esofagea, che è l’oggetto di studio. Il paziente si posiziona seduto sul lettino successivamente il medico introduce un sondino di pochi millimetri di diametro, lubrificato con gel anestetico, attraverso una narice e lo fa progredire fino in cavità gastrica. Il paziente viene quindi disteso sul lettino e vengono eseguite le registrazioni pressorie in circa 5-10 minuti. Al paziente viene solo chiesto di deglutire ripetutamente (10 volte) dei piccoli sorsi d’acqua. Non è necessaria la somministrazione di alcun anestetico né di ipnotici e dopo la procedura egli è libero di allontanarsi dall’ambulatorio. In genere l’esame è ben tollerato.
Scheda Manometria
IV StepPh-Impedenziometria Esofagea delle 24 ore
La vecchia pH-metria era uno studio in cui si poteva valutare solo l’abbassamento del Ph (indicatore di acidità) nell’esofago, indice di risalita di succo gastrico.
Tale metodica non permetteva di andare ad esplorare una serie di caratteristiche dell’eventuale materiale refluito. Per tale motivo si è aggiunta una valutazione impedenziometrica, ovvero si sfrutta il principio fisico per il quale i liquidi aumentano la conduzione dell’elettricità e quindi abbassano l’impedenza, l’effetto contrario viene esercitato dai gas.
Come si esegue l’esame
L’esame si esegue dopo aver fatto la manometria, che ci dice con precisione a quanti centimetri dall’arcata dentaria si trova il nostro LES (la porta).
Solo avendo questo dato si può posizionare attraverso il naso un sondino speciale, la cui punta deve stare a 5 cm dal LES. Questo sondino viene collegato ad un piccolo apparecchio portatile che registra nell’arco di 24 ore cosa succede tra esofago e stomaco; è fondamentale la giusta distanza per avere un dato corretto dell’esame.
Il sondino è assemblato in modo da avere 6 segmenti che misurano l’impedenza posti a 3,5,7,9,15 e 17 cm dal LES e un elettrodo misurante il pH posto a 5 cm dalla punta del catetere. Il paziente viene istruito a cercare di fare la vita di sempre indicando sul registratore 4 eventi: i pasti, il sonno, l’assunzione di farmaci e la sintomatologia. È indicato soprattutto nei casi dubbi in cui i precedenti step non abbiano dimostrato una certa correlazione tra quadro clinico, riscontro anatomico e dato funzionale.
Per eseguire una pH-Impedenziometria è necessario essere a digiuno da almeno 6 ore ed aver sospeso da almeno 10 giorni l’assunzione di farmaci antisecretori gastrici. Possono essere mantenute le altre terapie in atto per malattie croniche (es. diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, ecc.).
Con la ph-impedenziomatria possiamo avere informazioni molto più precise sul singolo episodio di reflusso.
Caratteristiche chimiche (acidi e non acidi)
Secondo i criteri stabiliti alla consensus di Lione si considera patologico avere una esposizione acida totale dell’esofago superiore al 6.3% nell’arco di 24h. Si può anche differenziare questa esposizione in relazione alla posizione del paziente.
Caratteristiche fisiche (solidi, liquidi, gassosi)
Si può capire se il paziente soffre di eruttazione frequente e non di reflusso.
Estensione all’interno dell’esofago
Si calcola fino a che altezza sale il reflusso.
Numero giornaliero
Si considera patologico (consensus di Lione) un numero di reflussi giornalieri superiori a circa 80, differenziandoli anche in relazione alla loro composizione ed alla posizione del paziente.
Correlazione tra fastidio percepito dal paziente ed evento registrato
L’associazione tra il sintomo con la reale risalita di succo gastrico determina l’assoluta certezza che i disturbi percepiti dal paziente sono legati alla malattia.
La presenza del catetere di monitoraggio ph metrico impedisce al paziente la completa libertà (anche psicologica) di attendere alla propria vita lavorativa, inficiando la compliance “totale” allo studio.
In alternativa esiste la possibilità di registrare le variazioni di pH esofageo attraverso il posizionamento di per via endoscopica di una capsula (Bravo Medtronic) con monitoraggio wireless che trasmette i dati delle fluttuazioni di pH a un ricevitore di dimensioni ridotte applicato alla cintura o comodamente portato in borsa (fino a un raggio di circa 1 metro).
Un’ulteriore, innovativa caratteristica di tale sistema è rappresentata dalla possibilità di estendere il periodo di registrazione a 48 ore, garantendo uno studio di durata doppia rispetto all’attuale standard. Lo sgancio della capsula avviene in media dopo 7-14 giorni dal suo posizionamento, in seguito al fisiologico sfaldamento della mucosa esofagea. La capsula viene quindi eliminata per via naturale.
Non sono attualmente riportati in letteratura casi di complicanze maggiori
