Terapia Medica – Reflusso Gastro-Esofageo

Non esiste un farmaco in grado di aumentare la pressione della valvola, quindi di aggiustare la porta impedendo il reflusso. La terapia si basa sull’impiego di:

Farmaci antiacidi o Gastro-protettori

Omeprazolo, Pantoprazolo, Rabeprazolo, Lansoprazolo, Esomeprazolo.

Definiti in termine tecnico Inibitori della Pompa Protonica (IPP), inibiscono l’enzima gastrico H+/K+-ATPasi, detto anche “pompa protonica”, catalizzatore dello scambio degli ioni H+ e K+ a livello dello stomaco: questo meccanismo d’azione provoca l’inibizione della secrezione acida gastrica. È pratica comune utilizzare gli IPP per curare il reflusso gastro esofageo secondo il principio che abbassare l’acidità gastrica determini un miglioramento dei fastidi percepiti ed anche un minore processo infiammatorio a carico dell’esofago. Dal punto di vista clinico si potrebbero considerare risolutivi, ma da quello del controllo della malattia, ovvero di azione sulla causa in modo da modificare l’effetto, non hanno alcuna efficacia.
La malattia è causata da una mancata funzione della valvola che fa da barriera tra esofago e stomaco; i farmaci non hanno alcuna possibilità di modificare questa funzione. Pur assumendoli in maniera continuativa il succo gastrico continua a salire e ad irritare l’esofago con la sua componente biliare.
L’utilizzo cronico comporta che il paziente non avverta l’acido e quindi si comporti senza rispettare le regole fondamentali per gestire bene la malattia; possiamo paragonare l’effetto degli IPP a quello degli antiinfiammatori sui tendini.

È molto più importante che il paziente stia male e si comporti bene, anziché stia bene e si comporti male!

Cosa succede se lo stomaco non produce acido?

Mancata sterilizzazione dei cibi

L’acido è un potentissimo inceneritore che brucia tutti i germi presenti nei cibi. In anni preistorici si considera che lo stomaco avesse un pH di circa 2, ovvero ambiente molto acido tale da consentire all’uomo di mangiare anche le carcasse di animali morti. Quando circa 10 mila anni fa siamo passati da cacciatori/ raccoglitori a coltivatori/allevatori il nostro pH è aumentato a circa 2,8, già questo ha scombussolato i nostri amici batteri nell’intestino. Un ciclo di IPP porta il pH gastrico a circa 8, permettendo a tutti i batteri di passare il filtro gastrico e colonizzare l’intestino sovvertendo così l’equilibrio verso le forme batteriche pro-infiammatorie.

Alterazione dei processi digestivi e rallentato svuotamento gastrico

La digestione delle proteine avviene in ambiente acido, con l’attivazione di un enzima, la pepsina. La sua mancata azione determina l’arrivo nell’intestino di proteine non digerite con conseguente comparsa di dolore, gonfiore addominale e diarrea. La ridotta motilità determina una notevole sensazione di pesantezza e spossatezza.

Malassorbimento di nutrienti

Calcio, magnesio, ferro, vitamina B12 con diminuzione della densità ossea ed aumento dell’incidenza di fratture, comparsa di crampi, possibili aritmie per squilibrio elettrolitico, anemia.

Danni Renali

Danni acuti da nefrite interstiziale e danni cronici con insufficienza renale. È sicuramente sconsigliato l’utilizzo cronico degli IPP nella MRGE, perché il beneficio ottenuto riducendo l’acidità gastrica ha un costo troppo elevato per il nostro organismo.
È importante sapere che dopo la sospensione del ciclo lungo si verifica un meccanismo di “rebound acido”, ovvero un massivo rilascio di acido dovuto alla liberazione dal blocco esercitato sulle ghiandole gastriche. La sospensione andrebbe sempre effettuata scalando progressivamente la dose (tapering terapeutico).
Purtroppo questo schema non è condiviso ed accettato dalla maggioranza dei pazienti e dei medici! L’utilizzo cronico degli IPP rappresenta la maggiore spesa sanitaria, in molti Paesi sono diventati farmaci da banco e riempiono gli scaffali dei supermercati. In Italia la spesa per IPP supera i 900 milioni di euro all’anno.

Consigli per chi utilizza gli IPP

Lavare bene frutta e verdura

Alimenti che vanno mangiati in abbondanza perché ricchi di minerali.

Cuocere a vapore

Si aumenta così la digeribilità dei cibi permettendo di conservare i nutrienti. Tra i cibi indicati per questa tecnica di cottura ricordiamo la carne, il pesce, le patate e i cereali.

Masticare molto e fare pasti piccoli

Uno stomaco che produce poco acido e si muove lentamente va aiutato soprattutto arricchendo il bolo alimentare con le amilasi delle ghiandole salivari e triturando molto il cibo prima di farlo scendere nella cavità gastrica.

Praticare una regolare attività fisica

In caso di obesità, perdere peso.

Fare cicli ripetuti con probiotici e integrare la vitamina D e vitamina B12

Carni rosse e bianche, pesce, latticini e uova.

Protettori della mucosa esofagea

Dopo oltre 25 anni dall’introduzione degli IPP nella pratica clinica, si può affermare che la predizione fatta da Jean Paul Galmiche nel 1995 si è avverata: l’efficacia degli IPP si è trasformata in una forma di dipendenza. La rapida scomparsa dei sintomi, spesso senza necessità di restrizioni dietetiche e/o cambiamenti dello stile di vita, rende difficile (e qualche volta impossibile) la sospensione della terapia.
Per una corretta gestione della MRGE, è necessario, quindi, affidarci ad altre soluzioni, come i dispositivi medici appositamente sviluppati per la protezione della mucosa esofagea, alternativa terapeutica certamente più attraente da un punto di vista fisiopatologico rispetto all’inibizione della secrezione acida, soprattutto se ben integrati dalle corrette modifiche dietetiche e comportamentali. Non a caso si chiamano “integratori”.

I dispositivi medici sono rappresentati da:

Alginati

Sono sali dell’acido alginico (sodio alginato – magnesio alginato), un polimero di origine naturale che viene ricavato dalla parete cellulare di svariate alghe. I sali alginati reagiscono con l’acido gastrico e liberano l’acido alginico che si trasforma in un gel capace di ostacolare il reflusso formando una sorta di “zattera galleggiante” (comunemente detto “raft”) sopra il contenuto dello stomaco, bloccandone la risalita in esofago o refluendo in esso al posto del contenuto acido stesso, dando quindi sollievo e protezione all’esofago.
Attenzione alla salificazione sodica dell’acido alginico, l’assunzione cronica con più somministrazioni giornaliere comporta un incremento della sodiemia, elemento di attenzione in pazienti con insufficienza renale, ipertensione, scompenso cardiaco.

Acido ialuronico

Una sostanza naturalmente prodotta dal nostro organismo che idrata e proteggere i tessuti. L’acido ialuronico, grazie alle sue proprietà di immagazzinare l’acqua, crea un film protettivo sulla mucosa esofagea che ne favorisce i processi di riparazione.

Condroitin solfato

Esercita un effetto protettivo sulla mucosa riducendo il danno indotto dall’acido e dalla pepsina presenti nel contenuto gastrico che refluisce in esofago.

Magaldrato

Alluminato di magnesio monoidrato. Agisce tramite la neutralizzazione dell’acido gastrico, la pepsina viene inattivata ed infine assorbita dal magaldrato. Il farmaco è in grado di legare una notevole quantità di sostanze contenute nel reflusso duodeno gastrico e tale legame è dose-dipendente e pHdipendente.
Tra le sostanze legate si segnalano gli acidi biliari e la lisolecitina. 800 mg di magaldrato sono sufficienti a neutralizzare circa 18-25 mEq di acido cloridrico.

Sucralfato

Un principio attivo dall’effetto protettivo nei confronti delle cellule. Aderisce ai tessuti danneggiati dalle ulcere e li difende dagli acidi e dagli enzimi in modo da favorirne la guarigione.

Prodotti che servono ad aumentare la bioadesività

La permanenza dei principi attivi nel lume esofageo è legata ad una adeguata formulazione farmaceutica, in grado di garantire un tempo di contatto prolungato con la mucosa stessa. Il tempo di transito di una formulazione liquida attraverso l’esofago è molto breve (meno di 16 sec.), anche in posizione supina.
L’efficacia dei protettori esofagei è scientificamente provata, ma la grande difficoltà è intercettare la reale risalita del succo gastrico. Un esempio calzante è quello di spalmarsi la crema solare molto tempo prima di esporsi al sole, l’eventuale bruciatura non è causata dallo scarso effetto protettivo della crema, ma della mancata contemporaneità di azione tra applicazione ed esposizione.
L’assunzione di questi prodotti è consigliata mezz’ora dopo i pasti, considerando questo il momento di maggiore risalita di succo gastrico per effetto della tasca acida post prandiale (esposizione al sole). Questa non è una regola assoluta e spesso si possono avere eventi di reflusso del tutto indipendenti dal pasto.
Un paziente reflussore deve imparare a conoscersi bene ed appena avverte l’insorgenza della sintomatologia anticipare il danno prendendo subito una dose di protezione esofagea. L’utilizzo dei protettori è fortemente consigliato in associazione alle modifiche comportamentali, purtroppo non potendo avere un vero effetto curativo (aggiustare la valvola) andrebbero assunti per tutta la vita.