Terapia Chirurgica – Reflusso Gastro-Esofageo

La terapia chirurgica è la soluzione nei casi in cui dagli accertamenti diagnostici si evince un completo non funzionamento dell’apparato cardiale che dovrebbe sigillare lo stomaco. Con l’atto chirurgico si ricostruiscono i principi anatomici che determinano un aumento di pressione tra esofago e stomaco, l’intervento si definisce Plastica Antireflusso.

Si esegue, generalmente, in laparoscopia attraverso 5 piccole incisioni sull’addome; questa tecnica consente non solo al chirurgo di avere una ottima visuale del campo operatorio, grazie al contributo della telecamera, ma offre sostanziali vantaggi al paziente in termini di dolore e rapida ripresa della normale attività. La prima plastica è stata descritta nel 1956 da un chirurgo tedesco Rudolph Nissen.
Nel 1991 Bernard Dallemagne ha pubblicato la prima casistica di interventi di plastica antireflusso per via laparoscopica.

Come si fa?

Bisogna riportare almeno tre cm di esofago in addome e quindi risolvere il problema dell’ernia jatale.
Restringere il buco nel diaframma (lo iato diaframmatico), attraverso il quale l’esofago entra in addome e si continua con lo stomaco.
Ricostruire la valvola cardiale avvolgendo l’esofago con il fondo gastrico a mo’ di sciarpa.
La tipologia di questa sciarpa è in relazione alle condizioni della motilità esofagea.

Esistono 3 tipi differenti di plastiche antireflusso:

Plastica anteriore secondo Dor

Prevede una plicatura anteriore dello stomaco. Questa tecnica di semplice esecuzione viene utilizzata principalmente in associazione alla riparazione dell’ernia iatale in presenza di un limitato reflusso.

Fundoplicatio secondo Toupet

Prevede di avvolgere il giunto gastro esofageo con il fondo dello stomaco a 270° lasciando quindi libera la parete anteriore dell’esofago. Questa tecnica si adatta ad un minor rischio di disfagia post operatoria.

Fundoplicatio secondo Nissen

Prevede di avvolgere il giunto gastro esofageo con il fondo dello stomaco abbracciandolo completamente a 360°. Questa tecnica è la più utilizzata grazie alla sua ottima efficacia.

La scelta del tipo di plastica deve essere basata sulle caratteristiche di ogni singolo paziente per ottenere un buon risultato.

Chi Operare

La diagnosi di grave alterazione dell’apparato cardiale nella sua funzione di fare da barriera ed impedire la risalita di succo gastrico è l’indicazione a fare l’intervento, al fine di ripristinare quelle condizioni anatomiche che possono impedire il reflusso e quindi sostanzialmente proteggere l’esofago.

L’indicazione chirurgica potrebbe anche essere relazionata alla risposta alla terapia medica:

Recidiva del RGE dopo sospensione di ripetuti trattamenti medici.
Refrattarietà al trattamento medico (poca risposta ai farmaci).
Necessità di aumentare il dosaggio dei farmaci.
Complicanze della malattia da reflusso: Stenosi, Esofago di Barrett.
Scelta del paziente in favore dell’intervento (stile di vita, costo terapia, età).
Complicanze della malattia da reflusso: Stenosi, Esofago di Barrett.
Ernia Jatale molto grande con compressione mediastinica.

Chi non si dovrebbe operare

Pazienti con Dispepsia Funzionale

Pazienti che non evidenziano agli esami diagnostici una chiara alterazione sfinteriale probabilmente soffrono di alterazioni della motilità gastrica.

Obesi

È oramai una evidenza che ai pazienti obesi va offerta una tipologia di intervento che rientra nella cura della loro patologia principale e quindi interventi di chirurgia bariatrica.

Grandi Fumatori

Spesso pazienti affetti da bronchiti croniche, con tosse ricorrente e con grossa probabilità di rottura della plastica.

Pazienti che rifiutano di modificare le loro abitudini di vita

(Mangiare poco e spesso, masticare molto, ecc.). Pazienti che hanno indotto l’alterazione anatomica generando la malattia e quindi possono indurre anche un’alterazione alla nuova situazione con rottura della plastica.

Problemi post intervento

La plastica antireflusso è un intervento oramai ben standardizzato che ha una capacità di risoluzione del problema reflusso che si aggira intorno al 80-90%.

Tale risultato è fortemente condizionato:

Dalla capacità del paziente di continuare a seguire quelle regole comportamentali e dietetiche del pre intervento.
Dallo stato della motilità dell’esofago prima dell’intervento. Un esofago con grave compromissione della sua funzione di muoversi potrebbe comportare maggiori difficoltà anche nel post intervento.
Dalle condizioni generali del paziente in particolar modo per i pazienti affetti dal cosidetto Intestino Irritabile. In questo caso la possibile distensione addominale potrebbe comportare una difficoltà allo svuotamento gastrico e quindi al ripresentarsi di sintomi da reflusso.

Nel 5-10% si verificano effetti collaterali come:

Disfagia

Difficoltà a mandare giù il bolo alimentare. Nel primo periodo post operatorio è una reazione fisiologica di adattamento dell’esofago alla plastica, normalmente scompare in qualche mese. In caso di persistenza può essere indicato procedere ad una dilatazione endoscopica o ad un reintervento.

Gas bloat syndrome

In rari casi si potrebbe avere una difficoltà ad eruttare.

Rottura o Scivolamento della plastica

Una evenienza rara legata soprattutto a eventuali forti colpi di tosse o conati di vomito subito dopo l’intervento.

Compromissione dei nervi vaghi

Con possibile deficit di svuotamento gastrico e comparsa di diarrea.

Lesioni della milza legate alla mobilizzazione del fondo gastrico

Questo potrebbe comportare in rari casi la necessità di praticare una splenectomia.

Come è strutturato l’iter chirurgico?

Prima dell’intervento

Oltre agli esami pre-operatori e alla visita anestesiologica potranno essere prescritti ulteriori esami di controllo per stratificare il rischio operatorio. Non sono necessarie restrizioni dietetiche particolari, se non la sospensione dell’alimentazione con cibi solidi 12 h ore prima dell’intervento e dei liquidi chiari (acqua, tè, succhi ecc…) a 3 ore dall’intervento.

Dopo l’intervento

Il dolore sarà controllato da antidolorifici somministrati via endovena e per via orale.
Non sarà necessario lasciare in sede un sondino naso gastrico. Potrebbe essere necessario posizionare un drenaggio intraddominale che verra rimosso nei primi giorni del post-operatorio. Salvo qualche rara eccezione sarà possibile mobilizzarsi e riprendere ad alimentarsi gradualmente con dieta liquida già a 6ore dall’intervento chirurgico.
Il giorno dell’intervento verrà avviata la rialimentazione a cibi semiliquidi e semisolidi.
Un controllo radiologico con ingestione di mezzo di contrasto potrà essere richiesto prima della dimissione al fine di verificare la “tenuta” della plastica.
In tutti i casi l’alimentazione avverrà sotto la guida del personale dietistico che fornirà raccomandazioni dietetico-comportamentali per la degenza e per il domicilio.
La dimissione per gli interventi eseguiti in laparoscopia in assenza di complicanze avviene tra la II e la III giornata

Controlli

Il paziente sarà riconvocato per la rimozione punti e l’aggiornamento della dieta postoperatoria da seguire nei 10 gg successivi alla dimissione. Si programma una visita di controllo a tre mesi dall’intervento ed una manometria esofagea ed una EGDS ad 1 anno dall’intervento.